Пулмонална артериална (белодробна) хипертония — причини, симптоми, лечение

Хората с белодробна хипертония имат затруднено дишане. Те също така се уморяват лесно. Някои от тях лесно припадат. Могат да имат болки в гърдите. Някои пациенти имат подуване на стъпалата и глезените. Тези симптоми се влошават по време на физически упражнения или тежка работа.

Тъй като много заболявания могат да затруднят дишането, лекарят трябва да се запознае с историята на пациента. Това помага на лекаря да лекува пациента, дори ако той има друго заболяване. Лекарят прави и няколко теста. Пулмоналната хипертония кара сърцето да звучи различно. Един от тестовете е измерване на кръвното налягане в белодробната артерия - кръвоносен съд, който преминава от сърцето към белите дробове.

За да установи причината, лекарят обикновено снема подробна медицинска история. Взема се подробна семейна анамнеза, за да се определи дали заболяването може да е фамилно. Излагането на кокаин, метамфетамин, алкохол, водещо до цироза, и тютюнопушене, водещо до емфизем, се считат за важни. При физикалния преглед се търсят типичните признаци на белодробна хипертония, включително силен звук Р2 (звук от затваряне на пулмоналната клапа), (пара)стернално надигане, разширяване на югуларната вена, оток на педалите, асцит, хепатоюгуларен рефлукс, косопад и др.

При белодробната хипертония кръвоносните съдове в белите дробове са твърде тесни. Кръвното налягане в белите дробове става високо. Сърцето работи много усилено, за да изпомпва кръвта през тесните кръвоносни съдове. По-късно кръвоносните съдове в белите дробове стават твърди и дебели. Сърцето трябва да работи още по-усилено.

Сърцето може да работи толкова усилено, че да се разболее. Това се нарича сърдечна недостатъчност. Болното сърце не може да изпомпва добре кръвта. По-малко кръв достига до белите дробове, така че кръвта получава по-малко кислород. Това затруднява дишането. Това се влошава, когато се упражнявате или работите усилено.

Най-честата причина за белодробна хипертония е лявата сърдечна недостатъчност. Тя причинява белодробна венозна хипертония. Това води до белодробен оток или натрупване на течност в белите дробове.

Много заболявания могат да причинят белодробна артериална хипертония (БАХ).

• Белодробни заболявания, които водят до намаляване на кислорода в кръвта, като например:

·         хронична обструктивна белодробна болест или ХОББ

·         интерстициална белодробна болест

·         Синдром на Пиквицки

• проблеми с имунната система, като например:

·         СПИН

·         склеродермия

·         други автоимунни заболявания

• чернодробни проблеми

·         цироза

·         портална хипертония

• други причини

·         сънна апнея

·         приемане на хапчета за отслабване, като Fen-Phen, Aminorex, fenfluramine (Pondimin) и phentermine.

·         сърповидно-клетъчна болест,

·         вродени сърдечни заболявания

·         заболявания на щитовидната жлеза,

·         приемане на наркотици като кокаин.

·         вероятно човешки херпесвирус 8

Когато човек има белодробна хипертония без друга причина, това се нарича идиопатична белодробна артериална хипертония или IPAH.

Когато има фамилна анамнеза, заболяването се нарича фамилна белодробна артериална хипертония (ФБАХ). Понастоящем IPAH и FPAH се считат за генетични заболявания, свързани с мутации в гена BMPR2, който кодира рецептор за костните морфогенетични протеини, както и в гена 5-HT(2B), който кодира серотонинов рецептор.

В медицината белодробната хипертония (БХ) представлява повишаване на кръвното налягане в белодробната артерия или в съдовете на белия дроб, което води до задух, замаяност, припадък и други симптоми, които се засилват при физическо натоварване. В зависимост от причината белодробната хипертония може да бъде тежко заболяване със значително намален толеранс към физическо натоварване и десностранна сърдечна недостатъчност. Тя е идентифицирана за първи път от д-р Ернст фон Ромберг през 1891 г. Тя може да бъде един от петте различни вида - артериална, венозна, хипоксична, тромбоемболична или различна.

Въпреки че термините "първична белодробна хипертония" (с неизвестна причина) и "вторична белодробна хипертония" (дължаща се на друго заболяване) все още се срещат в материалите, разпространявани сред пациентите и широката общественост, тези термини до голяма степен са изоставени в медицинската литература. Тази промяна е настъпила, тъй като по-старата дихотомна класификация не отразява патофизиологията или резултата. Тя водеше до погрешни терапевтични решения, т.е. да се лекува само "първичната" белодробна хипертония. Това от своя страна е довело до терапевтичен нихилизъм при много пациенти, обозначени като "вторична" белодробна хипертония, и е могло да допринесе за тяхната смърт. Терминът "първична пулмонална хипертония" вече е заменен с "идиопатична пулмонална артериална хипертония". Термините "първична" и "вторична" пулмонална хипертония вече не трябва да се използват. Допълнителна информация се съдържа в раздела "Класификация" по-долу.

Най-честата причина за белодробна хипертония е левостранната сърдечна недостатъчност, която води до белодробна венозна хипертония. Тя може да се дължи на систолична или диастолична недостатъчност на лявата камера или на клапна дисфункция като митрална регургитация или митрална стеноза. Обикновено тя се проявява като белодробен оток.

Често срещани причини за белодробна артериална хипертония (БАХ) са ХИВ, склеродермия и други автоимунни заболявания, цироза и портална хипертония, сърповидноклетъчна болест, вродени сърдечни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза и други. Употребата на хапчета за отслабване, като Fen-Phen, Aminorex, fenfluramine (Pondimin) и фентермин, е довела до развитието на ПАХ в миналото.

Каквато и да е първоначалната причина, белодробната хипертония е свързана със свиване на кръвоносните съдове, свързани с белите дробове и намиращи се в тях. Това затруднява сърцето при изпомпването на кръвта през белите дробове, както е по-трудно водата да тече през тясна тръба в сравнение с широка. С течение на времето засегнатите кръвоносни съдове стават по-твърди и по-дебели, което допълнително повишава кръвното налягане в белите дробове и влошава кръвотока. Освен това повишеното натоварване на сърцето води до удебеляване и разширяване на дясната камера, поради което сърцето е по-малко способно да изпомпва кръв през белите дробове, което води до дясна сърдечна недостатъчност. Тъй като кръвта, преминаваща през белите дробове, намалява, лявата страна на сърцето получава по-малко кръв. Тази кръв може да пренася и по-малко кислород от нормалното. Поради това за лявата страна на сърцето става все по-трудно да изпомпва, за да доставя достатъчно кислород на останалата част от тялото, особено по време на физическа активност.

Тъй като белодробната хипертония може да бъде 5 основни вида, трябва да се извършат серия от тестове, за да се разграничи белодробната артериална хипертония от венозната, хипоксичната, тромбоемболичната или различните разновидности.

Извършва се физикален преглед, за да се открият типични признаци на белодробна хипертония. Те включват променени сърдечни звуци, като например широко раздвоено S₂ или втори сърдечен звук, силно P₂ или звук на затваряне на пулмоналната клапа (част от втория сърдечен звук), (пара)стернално издигане, евентуално S₃ или трети сърдечен звук и пулмонална регургитация. Други признаци са югуларна венозна дистензия (разширяване на югуларните вени), периферен оток (подуване на глезените и стъпалата), асцит (подуване на корема поради натрупване на течност), хепатоюгуларен рефлукс и косопад.

Необходими са допълнителни процедури, за да се потвърди наличието на белодробна хипертония и да се изключат други възможни диагнози. Обикновено те включват функционални тестове на белите дробове, кръвни изследвания, електрокардиография (ЕКГ), измерване на газовете в артериалната кръв, рентгеново изследване на гръдния кош (последвано от компютърна томография с висока разделителна способност, ако има съмнение за интерстициална белодробна болест) и вентилационно-перфузионно или V/Q сканиране за изключване на хронична тромбоемболична белодробна хипертония. Биопсията на белия дроб обикновено не е показана, освен ако не се смята, че белодробната хипертония се дължи на подлежащо интерстициално белодробно заболяване. Но белодробната биопсия е изпълнена с риск от кървене поради високото вътребелодробно кръвно налягане. Клиничното подобрение често се измерва чрез "шестминутен тест за ходене", т.е. разстоянието, което пациентът може да измине за шест минути. Стабилността и подобрението на този показател корелират с по-добра преживяемост.

Въпреки че белодробното артериално налягане може да бъде оценено въз основа на ехокардиография, вземането на проби от налягането с катетър на Swan-Ganz осигурява най-категорично измерване. PAOP и PVR не могат да бъдат измерени директно с ехокардиография. Поради това диагностицирането на PAH изисква сърдечна катетеризация. Катетърът на Swan-Ganz може да измерва и сърдечния дебит, който е много по-важен за измерване на тежестта на заболяването, отколкото белодробното артериално налягане.

Нормалното белодробно артериално налягане при човек, живеещ на морското равнище, е със средна стойност 12-16 mm Hg (1600-2100 Pa). Определена белодробна хипертония е налице, когато средното налягане в покой надвишава 25 mm Hg (3300 Pa). Ако средното налягане в белодробната артерия се повиши над 30 mm Hg (4000 Pa) при физическо натоварване, това също се счита за белодробна хипертония.

Диагностицирането на ПАХ изисква наличието на белодробна хипертония с две други състояния. Налягането при оклузия на белодробната артерия (PAOP или PCWP) трябва да е по-малко от 15 mm Hg (2000 Pa), а белодробното съдово съпротивление (PVR) трябва да е по-голямо от 3 единици на Ууд (240 dyn-s-cm⁻⁵ или 2,4 mN-s-cm⁻⁵ ).

Текуща класификация

През 2003 г. във Венеция е свикан Третият световен симпозиум по белодробна артериална хипертония, за да се промени класификацията въз основа на новото разбиране за механизмите на заболяването. Ревизираната система, разработена от тази група, осигурява настоящата рамка за разбиране на белодробната хипертония.

Системата включва няколко подобрения в сравнение с предишната система за класификация Evian от 1998 г. Описанията на рисковите фактори са актуализирани, а класификацията на вродените системно-белодробни шънтове е преразгледана. Беше препоръчана нова класификация на генетичните фактори при РН, но тя не беше въведена, тъй като наличните данни бяха преценени като недостатъчни.

Ревизираната система за класификация от Венеция 2003 може да бъде обобщена, както следва:

• Група I на СЗО - Белодробна артериална хипертония (БАХ)
• Група II на СЗО - Белодробна хипертония, свързана с болест на лявото сърце
• Група III на СЗО - Белодробна хипертония, свързана с белодробни заболявания и/или хипоксемия
• Група IV на СЗО - Белодробна хипертония, дължаща се на хронично тромботично и/или емболично заболяване
• Група V на СЗО - Разни

Предишна терминология

В миналото за класифициране на заболяването се използваха термините първична и вторична белодробна хипертония (PPH и SPH). Това е довело до предположението, че трябва да се лекува само първичното заболяване, а вторичната разновидност трябва да се игнорира в полза на лечението само на основното заболяване. Всъщност всички форми на белодробна артериална хипертония са лечими. За съжаление тази класификационна система все още се запазва в съзнанието на много лекари и вероятно води до отказ на лечение на много пациенти. Този нихилистичен подход към пулмоналната артериална хипертония може да допринесе и за недостатъчна диагностика. Смята се, че в САЩ има около 100 000 пациенти с ПАХ, но само 15-20 000 са диагностицирани. Много други са били погрешно диагностицирани като ХОББ, астма или застойна сърдечна недостатъчност.

В голяма част от медицинската литература терминът първична белодробна хипертония (ПБХ) вече е заменен с идиопатична белодробна артериална хипертония (ИПАХ). Въпреки това някои лекари продължават да използват по-старата класификация по неподходящ начин.

IPAH е рядко заболяване с честота около 2-3 на милион души годишно и разпространение около 15 на милион. Вероятността за поява на IPAH при жените е почти три пъти по-голяма, отколкото при мъжете.

Други форми на PAH се срещат много по-често. При склеродермията честотата се оценява на 6 до 60 % от всички пациенти, при ревматоидния артрит - до 21 %, при системния лупус еритематодес - от 4 до 14 %, при порталната хипертония - между 2 и 5 %, при ХИВ - около 0,5 %, а при сърповидноклетъчната болест - от 20 до 40 %.

Таблетките за отслабване, като Fen-Phen, са довели до годишна заболеваемост от 25-50 на милион годишно.

Лечението се определя от това дали РН е артериално, венозно, хипоксично, тромбоемболично или различно. Тъй като пулмоналната венозна хипертония е синоним на застойна сърдечна недостатъчност, лечението се състои в оптимизиране на левокамерната функция чрез използване на диуретици, бета-блокери, АСЕ-инхибитори и др. или в ремонт/замяна на митралната или аортната клапа.

При ПАХ промените в начина на живот, дигоксинът, диуретиците, пероралните антикоагуланти и кислородната терапия се считат за конвенционална терапия, но никога не е доказана ползата от тях по рандомизиран, проспективен начин.

Високите дози блокери на калциевите канали са полезни само при 5% от пациентите с IPAH, които са вазореактивни чрез катетъра на Swan-Ganz. За съжаление с блокерите на калциевите канали до голяма степен се злоупотребява, като те се предписват на много пациенти с невазореактивна ПАХ, което води до прекомерна заболеваемост и смъртност.

Вазоактивни вещества

Три основни пътя участват в анормалната пролиферация и контракция на гладкомускулните клетки на белодробната артерия при пациенти с белодробна артериална хипертония. Тези пътища съответстват на важни терапевтични цели при това състояние и играят роля при определянето на това кой от трите класа лекарства - антагонисти на ендотелиновите рецептори, инхибитори на фосфодиестераза тип 5 и производни на простациклина - ще бъде използван.

Простациклинът (простагландин I₂ ) обикновено се счита за най-ефективното лечение на ПАХ. Епопростенол (синтетичен простациклин, предлаган на пазара като Flolan®) се прилага чрез непрекъсната инфузия, която изисква полупостоянен централен венозен катетър. Тази система за доставяне може да причини сепсис и тромбоза. Flolan® е нестабилен, поради което трябва да се съхранява в лед по време на приложението. Тъй като има полуживот от 3 до 5 минути, инфузията трябва да бъде непрекъсната (24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата), а прекъсването може да бъде фатално. Затова са разработени други простаноиди. Трепростинил (Remodulin®) може да се прилага интравенозно или подкожно, но подкожната форма може да бъде много болезнена. Илопрост (Ilomedin®) също се използва в Европа интравенозно и има по-дълъг полуживот. Илопрост (продаван като Ventavis®) е единствената инхалаторна форма на простациклин, одобрена за употреба в САЩ и Европа. Тази форма на приложение има предимството на селективно отлагане в белите дробове с по-малко системни странични ефекти.

Двойният (ET_A и ET_B ) антагонист на ендотелиновите рецептори бозентан (продаван като Tracleer®) е одобрен през 2001 г. Двама селективни антагонисти на ендотелиновия рецептор (само ET_A ) са в последен етап на одобрение: ситакссентан и амбрисентан. Силденафил, селективен инхибитор на специфичната за cGMP фосфодиестераза тип 5 (PDE5), е одобрен за лечение на ПАХ през 2005 г. Той се предлага на пазара за PAH под името Revatio®. Тадалафил (понастоящем продаван като Cialis® за еректилна дисфункция) в момента е в процес на изпитвания фаза III. Вазоактивният чревен пептид чрез инхалация трябва да влезе в клинични изпитвания за PAH през 2007 г. PRX-08066 е серотонинов антагонист, който понастоящем се разработва за хипоксична белодробна хипертония.

Хирургически

Предсърдната септостомия е хирургична процедура, при която се създава връзка между дясното и лявото предсърдие. Тя облекчава натиска върху дясната страна на сърцето, но за сметка на по-ниски нива на кислород в кръвта (хипоксия). Най-добре е да се извършва в опитни центрове. Белодробната трансплантация лекува белодробната артериална хипертония, но оставя пациента с усложненията на трансплантацията и преживяемост от около 5 години.

Пулмоналната тромбоендартеректомия (ПТЕ) е хирургична процедура, която се използва при хронична тромбоемболична пулмонална хипертония. Тя представлява хирургично отстраняване на организиран тромб (съсирек) заедно с лигавицата на белодробната артерия; това е голяма и много трудна процедура, която понастоящем се извършва в няколко избрани центъра. Поредица от случаи показва забележителен успех при повечето пациенти.

Лечението на хипоксичната и различните разновидности на белодробната хипертония не е установено. Въпреки това в момента се провеждат проучвания на няколко препарата, в които се включват пациенти. Много лекари ще лекуват тези заболявания със същите медикаменти, както при ПАХ, докато не се появят по-добри възможности.

Регистърът на NIH IPAH от 80-те години на миналия век показва, че средната преживяемост без лечение е 2-3 години от момента на поставяне на диагнозата, като причината за смъртта обикновено е деснокамерна недостатъчност (cor pulmonale). Въпреки че тази цифра е широко цитирана, днес тя вероятно не е актуална. През последните две десетилетия резултатите се промениха драстично. Това може да се дължи на по-новата лекарствена терапия, по-добрите общи грижи и по-ранното диагностициране (отклонение от времето за диагностициране). Неотдавнашно проучване на резултатите на пациенти, които са започнали лечение с бозентан (Tracleer®), показа, че 86% от пациентите са били живи на 3 години. С наличните вече множество препарати все по-често се използва комбинирана терапия. Въздействието на тези средства върху преживяемостта не е известно, тъй като много от тях са разработени съвсем наскоро. Не би било неразумно да се очаква в близко бъдеще средната преживяемост да надхвърли 10 години.