Подагра | много болезнено медицинско състояние

Признаци и симптоми

Подаграта може да се прояви по различни начини, въпреки че най-честият е повтарящ се пристъп на интензивен възпалителен артрит (червена, нежна, гореща и подута става). Болката в ставите обикновено започва през 2-4 часа и през нощта. Симптомите се появяват през нощта поради по-ниската телесна температура по това време.

Високите нива на пикочна киселина в кръвта за дълъг период от време (хиперурикемия) могат да предизвикат други симптоми, като например твърди, безболезнени отлагания на кристали пикочна киселина, известни като тофи. Обширните тофи могат да доведат до хроничен артрит, дължащ се на ерозия на костите. Високите нива на пикочна киселина в кръвта могат да причинят и образуване на кристали в бъбреците. Това води до образуване на камъни, последвани от уратна нефропатия.

 
Подагра, проявяваща се в ставата в основата на най-големия пръст на крака. Обърнете внимание на лекото зачервяване на кожата над ставата.  

Причина

Много високо, необичайно ниво на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия) е основната причина за подаграта. Диетата и гените на човека са две от няколкото възможни причини за високите нива. Нивата могат да станат високи и ако организмът не може да отделя достатъчно урати - солите на пикочната киселина.

Начин на живот

Видовете и количествата храни, които хората консумират, са причина за около 12% от случаите на подагра. Пиенето на алкохол или подсладени с фруктоза напитки, както и консумацията на месо и морски дарове могат да причинят това заболяване. Нараняванията и операциите също могат да предизвикат пристъп на подагра. Скорошни проучвания показаха, че някои вярвания за връзките между диетата и подаграта не са верни. Яденето на богати на пурини зеленчуци (напр. боб, грах, леща и спанак) големи количества протеини не допринася за развитието на подагра. Кафето, витамин С и млечните продукти, както и физическата форма изглежда намаляват риска. Тези неща намаляват инсулиновата резистентност и могат да намалят случаите на подагра.

Наследствени причини

Наследствените фактори са отговорни за около 60% от променливото ниво на пикочната киселина. Два гена, наречени SLC2A9 и ABCG2, са често свързани с подаграта. Вариациите в тези гени могат почти да удвоят риска от развитие на това заболяване.

Медицински състояния

Подаграта често се съпровожда от други медицински проблеми. Метаболитният синдром се среща при близо 75% от всички случаи на подагра. Подаграта често влошава или затруднява лечението на тези други проблеми: полицитемия, отравяне с олово, бъбречна недостатъчност, хемолитична анемия, псориазис и трансплантация на солидни органи. Мъжете имат три пъти по-голям шанс да получат подагра, когато индексът на телесна маса е по-голям или равен на 35. Честото излагане на олово и замърсеният с олово алкохол са рискови фактори за подагра, тъй като оловото уврежда функцията на бъбреците.

 

Промени в тялото

Подаграта е нарушение на пуриновия метаболизъм и се проявява, когато крайният му метаболит, пикочната киселина, кристализира под формата на мононатриев урат. Кръвта отлага кристалите в ставите, по сухожилията и в околните тъкани. След това тези кристали предизвикват локална възпалителна реакция на имунната система. За разграждането на пикочната киселина е необходима уриказа. Еволюционната загуба на уриказа при хората и висшите примати е довела до толкова често срещано състояние.

Причините, които предизвикват натрупването на пикочна киселина в кръвта, не са добре изяснени. Макар че тя може да кристализира при нормални нива, вероятността това да се случи е по-голяма при повишаване на нивата на пикочната киселина. Други фактори, за които се смята, че са важни за задействането на остър епизод на артрит, включват ниски температури, бързи промени в нивата на пикочната киселина, ацидоза, ставна хидратация и извънклетъчни матриксни протеини, като протеогликани, колагени и хондроитин сулфат. Повишената критичност при ниски температури отчасти обяснява защо най-често се засягат ставите на краката. Бързи промени в пикочната киселина могат да настъпят поради редица фактори, включително травма, операция, химиотерапия, диуретици и спиране или започване на приема на лекарството алопуринол.

 
Пикочна киселина  

Диагноза

Подаграта може да бъде диагностицирана и лекувана без допълнителни изследвания при човек с хиперурикемия и класическа подагра. Ако има някакво съмнение относно диагнозата, трябва да се направи анализ на синовиалната течност. Рентгеновите снимки са полезни само за идентифициране на хронична подагра. Рентгеновите лъчи не са полезни за лечение на остри пристъпи на подагра.

Синовиална течност

Окончателната диагноза на подаграта се основава на идентифицирането на кристали мононатриев урат (MSU) в ставната течност или в тофуса. Всички проби от синовиална течност, получени от недиагностицирани, възпалени стави, трябва да бъдат изследвани за тези кристали. При поляризирана светлинна микроскопия кристалите имат иглообразна форма и силно отрицателно двулъчево пречупване. Този тест е труден за извършване и често изисква обучен техник. Течността трябва да се изследва сравнително бързо след аспирацията, тъй като температурата и рН влияят на тяхната разтворимост.

Кръвни тестове

Хиперурикемията е класическа характеристика на подаграта. Почти в половината от случаите подаграта се проявява без хиперурикемия и повечето хора с повишени нива на пикочна киселина никога не развиват подагра. Полезността на измерването на нивата на пикочната киселина е ограничена. Хиперурикемията се дефинира като плазмено ниво на уратите, по-високо от 420 μmol/L (7,0 mg/dL) при мъжете и 360 μmol/L (6,0 mg/dL) при жените. Други често извършвани кръвни изследвания са броят на белите кръвни клетки, електролитите, бъбречната функция и скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR). Както белите кръвни клетки, така и ESR могат да бъдат повишени поради подагра при липса на инфекция. Броят на белите кръвни клетки, достигащ 40,0×10⁹ /L (40 000/mm³ ), е документиран при хора с подагра.

Диференциална диагноза

Най-важната диагноза, която трябва да се изключи при подагра, е септичен артрит (инфекция в ставата). Това трябва да се обмисли при пациенти с признаци на инфекция или при тези, които не се подобряват при лечение. За потвърждаване на диагнозата може да се извърши оцветяване по Грам на ставна течност и посявка. Други състояния, които се проявяват по подобен начин, включват псевдоподагра и ревматоиден артрит. Подагрозните тофи, особено когато не са в ставата, могат да бъдат сбъркани с базоцелуларен карцином или други видове рак.

 
Подагра на рентгенови снимки на ляво стъпало. Подаграта се появява на типичното място в основата на най-голямата става на палеца на крака. Обърнете внимание и на отока на меките тъкани на страничната граница на стъпалото.  


Пръчици от кристали на пикочната киселина (MSU) от проба на синовиална течност, заснети под микроскоп с поляризирана светлина.  

Превенция

Както промените в начина на живот, така и лекарствата могат да намалят нивата на пикочната киселина. Ефективните диети и начин на живот включват намаляване на приема на храни като месо и морски дарове, прием на достатъчно витамин С, ограничаване на консумацията на алкохол и фруктоза и избягване на затлъстяването. Нискокалорична диета при мъже със затлъстяване намалява нивата на пикочната киселина средно със 100 µmol/L (1,7 mg/dl). Приемът на витамин С от 1500 mg дневно намалява риска от подагра с 45%. Консумацията на кафе, но не и на чай, е свързана с по-нисък риск от подагра. Подаграта може да е вторична за сънната апнея чрез освобождаване на пурини от клетките, лишени от кислород. Лечението на сънната апнея може да намали появата на пристъпи на подагра.

 

Лечение

Първата цел на лечението на подаграта е да се намалят симптомите на острия пристъп. Повтарящите се пристъпи могат да бъдат предотвратени чрез използване на различни лекарства, които намаляват нивата на пикочната киселина в кръвта. Ледът, прилаган в продължение на 20 до 30 минути няколко пъти дневно, намалява болката. Възможностите за незабавно лечение включват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), колхицин и стероиди. Възможностите за профилактика включват алопуринол, фебуксостат и пробенецид. Понижаването на нивата на пикочната киселина може да излекува заболяването. Лечението на съпътстващите заболявания също е важно.

НСПВС

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са най-често срещаното лечение на подагра. Нито един конкретен вид НСПВС не е значително по-ефективен или по-малко ефективен от друг. Подобрение може да се наблюдава в рамките на 4 часа. Препоръчва се лечение в продължение на 1-2 седмици. НСПВС не се препоръчват при хора с някои други здравословни проблеми, като кървене от стомаха, хранопровода или червата, бъбречна недостатъчност или сърдечна недостатъчност. Въпреки че в миналото индометацинът е бил най-често използваният НСПВС, ибупрофенът може да бъде предпочитан поради липсата на странични ефекти. При хора, при които има риск от поява на стомашни нежелани реакции, може да се прилага инхибитор на протонната помпа.

Колхицин

Колхицинът е алтернативно лечение за хора, които не могат да понасят НСПВС. Неговите странични ефекти, предимно стомашно-чревни разстройства, ограничават употребата му. Появата на стомашно-чревно разстройство зависи от дозата. Рискът от поява на този страничен ефект може да бъде намален чрез използване на по-малки, но все още ефективни дози. Колхицинът може да взаимодейства с други често предписвани лекарства като аторвастатин и еритромицин.

Стероиди

Установено е, че глюкокортикоидите (известни още като стероиди) са също толкова ефикасни, колкото и НСПВС, при лечението на подагра. Глюкокортикоидите могат да се използват, ако не е възможно да се използват НСПВС. Използването на глюкокортикоиди води до подобрение и когато се инжектират в ставата. Трябва да се изключи ставна инфекция, ако състоянието се влоши.

Пеглотиказа

Пеглотиказата (Krystexxa) е одобрена в САЩ за лечение на подагра през 2010 г. Той ще бъде възможност за лечение на 3% от хората, които имат непоносимост към други лекарства. Pegloticase се прилага под формата на интравенозна инфузия на всеки две седмици и е установено, че намалява нивата на пикочната киселина при тази популация.

Профилактика

Редица лекарства са полезни за предотвратяване на по-нататъшни епизоди на подагра, включително инхибитори на ксантиноксидазата (включително алопуринол и фебуксостат) и урикозурици (включително пробенецид и сулфинпиразон). Обикновено те не се прилагат преди една до две седмици след отшумяването на острия пристъп поради опасения, че могат да влошат симптомите на пристъпа. Тези медикаменти често се използват в комбинация с НСПВС или колхицин през първите 3-6 месеца. Това лечение не се препоръчва, докато човек не е претърпял два пристъпа на подагра, освен ако не са налице деструктивни ставни промени, тофи или уратна нефропатия. Този вид лечение се отлага до този момент, тъй като не е рентабилно да се предложи по-рано. Мерките за понижаване на нивото на урината трябва да се увеличават, докато серумните нива на пикочната киселина не спаднат под 300-360 µmol/L (5,0-6,0 mg/dl). Това лечение трябва да продължи завинаги. Тези лекарства трябва да бъдат продължени дори ако лицето получи пристъп на подагра, докато приема лекарството.

Урикозуричните лекарства се предпочитат за лечение на подагра, ако в урината няма достатъчно пикочна киселина, което се определя от 24-часово събиране на урина с по-малко от 800 mg пикочна киселина. Урикозуричните лекарства не се препоръчват, ако лицето има анамнеза за камъни в бъбреците. 24-часовата екскреция на урина с повече от 800 mg показва свръхпроизводство и ксантиноксидазните инхибитори са предпочитаните лекарства за осигуряване на лечение. Имайте предвид, че пробенецидът изглежда е по-малко ефективен от алопуринола.

Инхибиторите на ксантиноксидазата (включително алопуринол и фебуксостат) блокират производството на пикочна киселина. Дългосрочната терапия е безопасна и се понася добре и може да се използва при хора с намалена бъбречна функция или уратни камъни. Алопуринол е причинил свръхчувствителност при малък брой лица. В такива случаи се препоръчва алтернативното лекарство фебуксостат.

 

Резултати

Без лечение острият пристъп на подагра обикновено отшумява за 5 до 7 дни. 60% от хората ще получат втори пристъп в рамките на една година. Хората с подагра са изложени на повишен риск от хипертония, захарен диабет, метаболитен синдром и бъбречни и сърдечносъдови заболявания, както и на повишен риск от смърт. Това може да се дължи отчасти на връзката с инсулиновата резистентност и затлъстяването, но част от повишения риск изглежда се дължи просто на наличието на подагра.

Без лечение острите пристъпи на подагра могат да се развият в хронична подагра с разрушаване на ставните повърхности, деформация на ставите и безболезнени тофи. Тези тофи се появяват при 30 % от хората, които не са лекувани в продължение на пет години, често във външната част на ухото, над външната част на лакътя или върху ахилесовите сухожилия. При агресивно лечение те могат да се разтворят. Камъните в бъбреците също често усложняват подаграта, като засягат между 10 и 40% от хората. Камъните в бъбреците се появяват поради ниското pH на урината, което подпомага кристализацията на пикочната киселина. Могат да се появят и други форми на хронична бъбречна дисфункция.

 

Епидемиология

Подаграта засяга около 1-2% от западното население в определен момент от живота му и става все по-често срещана. В периода 1990-2010 г. броят на заболелите от подагра се е увеличил приблизително два пъти. Смята се, че това нарастване се дължи на увеличаващата се продължителност на живота, промените в начина на хранене и увеличаването на заболяванията, свързани с подаграта, като метаболитен синдром и високо кръвно налягане. Установено е, че редица фактори оказват влияние върху честотата на подаграта, включително възраст, раса и сезон на годината. При мъжете над 30-годишна възраст и жените над 50-годишна възраст разпространението е 2%.

В САЩ подаграта е два пъти по-вероятна при афроамериканските мъже, отколкото при европейците. Честотата е висока сред народите от тихоокеанските острови и маорите в Нова Зеландия, но е рядка при австралийските аборигени, въпреки по-високата средна концентрация на серумната пикочна киселина в групата на аборигените. Подаграта се среща често в Китай, Полинезия и градските райони на Африка на юг от Сахара. Някои проучвания са установили, че пристъпите на подагра се появяват по-често през пролетта. Това се обяснява със сезонните промени в диетата, консумацията на алкохол, физическата активност и температурата.

 

История

Думата подагра е използвана първоначално от Рандолф от Бокинг около 1200 г. Тя произлиза от латинската дума gutta, която означава "капка" (течност). Според Оксфордския речник на английския език тя произлиза от хумористичния смисъл и "представата за "капка" от болестотворен материал от кръвта в и около ставите".

Хората са знаели за подаграта още в древността. В миналото тя е била наричана "кралят на болестите и болестта на кралете" или "болестта на богатите хора". Първите документи за заболяването са от Египет от 2600 г. пр.н.е. в описание на артрит на най-големия пръст на крака. Гръцкият лекар Хипократ около 400 г. пр. н. е. я коментира в своите "Афоризми" и отбелязва отсъствието ѝ при евнусите (мъже, на които са отстранени тестисите в млада възраст) и жените преди менопаузата. Авъл Корнелий Целз (30 г. пр. Хр.) описва връзката с алкохола, по-късната поява при жените и свързаните с това проблеми с бъбреците:

Отново гъстата урина, чиято утайка е бяла, показва, че болката и болестта са в областта на ставите или вътрешните органи... Ставните проблеми в ръцете и краката са много чести и упорити, каквито се срещат в случаите на podagra и cheiragra. Те рядко атакуват евнусите или момчетата преди съвокупление с жена, или жените, с изключение на тези, при които мензисът е потиснат... някои са получили сигурност за цял живот, като са се въздържали от вино, медовина и венерически напитки.

През 1683 г. Томас Сиденхам, английски лекар, описва появата ѝ в ранните сутрешни часове и по-честата ѝ поява при по-възрастните мъже:

Пациентите с подагра обикновено са или стари хора, или такива, които са се изтощили в младостта си до такава степен, че са си докарали преждевременна старост - сред тези разпуснати навици няма по-често срещани от преждевременното и прекомерно отдаване на разврат и други подобни изтощителни страсти. Жертвата си ляга и заспива в добро здраве. Около два часа сутринта той се събужда от силна болка в палеца на крака; по-рядко в петата, глезена или стъпалото. Болката е като при изкълчване, но все пак частите се усещат така, сякаш върху тях се излива студена вода. След това се появяват студени тръпки и треперене, както и лека треска... Нощта преминава в мъчение, безсъние, въртене на засегнатата част и непрекъсната смяна на позата; мятането на тялото е също толкова непрестанно, колкото и болката в измъчената става, и се засилва с настъпването на припадъка.

През 1679 г. холандският учен Антони ван Льовенхук за първи път описва микроскопичния вид на уратните кристали. През 1848 г. английският лекар Алфред Баринг Гарод разбира, че излишъкът на пикочна киселина в кръвта е причината за подаграта.

 
През 1679 г. Антони ван Льовенхук описва микроскопския вид на кристалите на пикочната киселина.  

При други животни

Подаграта се среща рядко при повечето други животни поради способността им да произвеждат уриказа, която разгражда пикочната киселина. Хората и другите човекоподобни маймуни не притежават тази способност, което прави подаграта често срещана. Смята се обаче, че екземплярът от тиранозавър рекс, известен като "Сю", е страдал от подагра.

 

Доклад за проучване/разследване на начините за предотвратяване на употребата на алкохол от непълнолетни

В момента се проучват редица нови лекарства за лечение на подагра, включително анакина, канакинумаб и рилонасепт. Налице е и изкуствен ензим уриказа (расбуриказа). Употребата му е ограничена, тъй като предизвиква автоимунна реакция. В процес на разработване са версии на това лекарство, които са по-малко склонни да предизвикват алергии.