Дисоциативно разстройство на личността (ДРЛ) — симптоми, диагноза и лечение
Дисоциативно разстройство на личността (ДРЛ) — симптоми, диагноза и лечение. Открийте признаците, диагностичния процес и ефективни терапии за подкрепа и възстановяване.
Дисоциативно разстройство на личността (ДРЛ) е психично разстройство, при което у човек се наблюдават дисоциативни промени в идентичността и паметта. В миналото това състояние е било наричано множествено разстройство на личността (МРЛ). То е описано в диагностичните наръчници за психични разстройства (включително DSM‑IV и последващите издания на DSM) и остава обект на клиничен интерес и научни дебати.
Какво представлява и кои са основните признаци
Основните прояви на ДРЛ включват наличие на две или повече различни „идентичности“ или състояния на личността, които поемат контрола върху поведението, и повтарящи се пропуски в спомени за ежедневни събития, лична информация или травматични преживявания. Това са някои от характерните симптоми:
- Различни идентичности — различни стилове на мислене, чувства, спомени и предпочитания, които могат да се сменят.
- Паметови пропуски — амнезия за важна лична информация, която не се обяснява със забравяне поради обичайни причини.
- Дезориентация и „превключване“ — хората могат да усещат, че „не са себе си“, или да откриват следи от действия, за които нямат спомени.
- Поведенчески и емоционални промени — промяна в гласа, позата, предпочитанията и отношението към другите в различните състояния.
- Съпътстващи симптоми — тревожност, депресия, самонараняване, суицидни мисли, пристъпи на паника, нарушения на съня или нарушения в храненето.
В оригиналните описания често се посочва, че основните симптоми на DID са именно тези промени в идентичността и значителните пропуски в паметта.
Диагноза
- Клинична оценка: Диагнозата се поставя въз основа на подробно психиатрично интервю, история на развитието, наблюдение на поведението и, при нужда, стандартизирани скринингови въпросници за дисоциация.
- Критерии: Наличието на поне две отделни идентичности или състояния на личността, както и повторни пропуски в паметта, които не могат да се обяснят с нормално забравяне. Симптомите трябва да предизвикват сериозно страдание или нарушение в социалното, професионалното или друго важно функциониране.
- Изключване на други причини: Лекарите трябва да изключат възможността симптомите да са предизвикани от наркотици, лекарствена интоксикация, неврологична болест (например епилепсия) или тежко медицинско състояние. При деца се прави и оценка дали поведенията не са свързани с нормална игра или въображаеми приятели.
- Оценка на симулацията: Важно е да се прецени дали симптомите не са симулирани с цел внимание, придобиване на ползи (малингеризъм) или по други причини, тъй като това има значение за лечението и етичното отношение.
Причини и рискови фактори
Най-често ДРЛ се свързва с тежки, чести или продължителни травми в ранното детство — насилие, сексуално или физическо малтретиране, пренебрегване или други форми на емоционална травма. Дисоциацията може да бъде защитен психичен механизъм, който позволява на детето да „отдели“ спомените и чувствата, за да оцелее.
Други фактори, които могат да увеличат риска, са предразположеност към фасилна дисоциация, семейна нестабилност, хроничен стрес и понякога културни и социални влияния. В медицинската литература съществува и дебат за възможна роля на терапевтични практики при възникване на индуктивни спомени (т.нар. иатрохенно формиране), което прави внимателната диагноза и история особено важни.
Диференциална диагноза (с какво да се обърка)
- Епилепсия (особено фокални припадъци) — неврологично изследване и EEG при съмнение.
- Психотични разстройства — при халюцинации и изолирани „лица“ от типа на гласове.
- Посттравматично стресово разстройство (ПТСР) — често съвместно състояние с ДРЛ.
- Гранично личностно разстройство — импулсивност и нестабилност на идентичността могат да се припокриват.
- Наркотична употреба и интоксикации, соматични заболявания и симулация (малингеризъм, фактитична болест).
Лечение
Лечението на ДРЛ е комплексно и най-често е психотерапевтично. Целите са да се намалят дисоциативните епизоди, да се подобри интеграцията на идентичностите, да се обработят травматичните спомени и да се намалят съпътстващите симптоми.
- Фазов модел на терапията:
- 1) Стабилизация и безопасност — изграждане на доверие, управление на кризи, техники за регулиране на емоциите и справяне със самонараняване или суицидни мисли.
- 2) Обработка на травмата — терапевтични методи за преработка на травматичните спомени (терапия, насочена към травмата, EMDR при опитни терапевти и други подходи).
- 3) Интеграция и реинтеграция — работа за обединяване на различните състояния и подобряване на целостта на личността и ежедневното функциониране.
- Психотерапевтични подходи: психодинамична терапия, когнитивно‑поведенческа терапия адаптирана за травма, диалектическа поведенческа терапия (DBT) при съпътстваща импулсивност, EMDR и при някои пациенти бихипнотични техники — винаги при опитен терапевт.
- Лекарствена терапия: Няма специфично лекарство за „ядрото“ на ДРЛ. Медикаменти (антидепресанти, анксиолитици, стабилизатори на настроението) се използват за лечение на съпътстващи състояния като депресия, тревожност или посттравматични симптоми.
- Кризисно лечение и хоспитализация: При тежък риск от самоувреждане или когато пациентът не може да се грижи за себе си, може да се наложи краткосрочна хоспитализация или интензивно лечение.
Съпътстващи разстройства и прогноза
Повечето пациенти с ДРЛ имат и други психични разстройства — ПТСР, депресия, тревожни разстройства, зависимости и личностни разстройства. Прогнозата варира според продължителността и тежестта на травмата, наличието на социална подкрепа, достъпа до адекватно лечение и безопасността в настоящата среда. При подходяща терапия много хора постигат значително подобрение, въпреки че интеграцията може да е дълъг процес.
Контроверзии и важни предупреждения
ДРЛ е едно от най‑дискутираните състояния в психиатрията. Основните спорни точки включват причинно‑следствените връзки (доколко винаги е резултат от ранна травма), честотата на диагнозата и рискът от иатрохенно (терапевтично индуцирани) спомени или симптоми. Затова се препоръчва внимателна, документирана диагностика и лечение от специалисти с опит в работата с дисоциация и травма.
Какво да направите, ако подозирате ДРЛ
- Потърсете оценка от психиатър или клиничен психолог с опит в дисоциативните разстройства.
- Ако има риск от нараняване или суицид, потърсете спешна помощ или хоспитализация.
- Информирайте се и включете близки в подкрепяща роля — образование и терапевтична семейна подкрепа често помагат.
- Избягвайте натиск върху пациента да „възстанови“ спомени със самостоятелни техники; терапията трябва да бъде структуриран и защитен процес.
Ако желаете, мога да добавя информация за конкретни терапевтични школи, въпросници за скрининг или как да намерите специалист в България.
Определения
В DSM IV се използват термините "идентичност", "състояния на личността" и "алтернативни идентичности", когато се говори за DID, а други хора използват термина "алтер", за да означат същото нещо. Тези думи могат да бъдат объркващи, тъй като не всички използват едно и също определение. Специалистите не са постигнали съгласие по конкретно определение за личност; други термини, включително дисоциация и амнезия, също могат да бъдат дефинирани по различен начин от различните специалисти. Когато се говори за ДИД, да се каже, че някой сменя личността си или се алтернира, означава, че човекът говори и действа по различен начин и обикновено отговаря на различно име.
Дисоциацията е симптом. Повечето хора изпитват нормална дисоциация, при която спират да обръщат внимание на случващото се около тях. Хората с ДИД имат патологична дисоциация, която е много по-сериозна. Тя включва проблеми с паметта и вниманието, които затрудняват работата, пазаруването и взаимоотношенията с други хора. Всеки човек може да се дисоциира, но при някои хора това става много по-лесно и до крайност, която може да бъде нездравословна. Някои лекари смятат, че травмата причинява дисоциацията, която се наблюдава при разстройства като DID.
Признаци и симптоми
Според DSM-IV симптомите на DID са "наличието на две или повече различни идентичности или състояния на личността" (които често се наричат "алтер"), както и забравянето на неща, които хората обикновено не забравят. Освен това симптомите не могат да бъдат причинени от наркотици или нормална детска игра. Хората могат да съобщят, че имат много алтери или само няколко. Повечето хора, диагностицирани с ДИД, имат по-малко от десет, въпреки че някои казват, че имат няколко хиляди. Лице, диагностицирано с DID, не може да бъде диагностицирано с друго дисоциативно разстройство. Тъй като хората с ДИД чуват гласове на различни алтери, то може да бъде объркано с шизофрения. Двата проблема обаче са много различни и лекарите обикновено могат да разберат дали пациентът има DID или шизофрения, като зададат правилните въпроси. Диагнозата DID винаги се поставя въз основа на това, което пациентите казват на лекарите си, и на това, което лекарят смята, че това означава. Не съществуват обективни тестове с използване на кръв или апарати, които могат да покажат дали някой има ДИД. Въпреки че хората са се опитвали да диагностицират и изследват ДИД с помощта на медицински изображения или сканиране на мозъка.
Диагноза
DSM използва следните критерии за диагностициране на DID:
- Най-малко две "различни идентичности", които се редуват в контрола на поведението
- Неспособност за припомняне на "важна лична информация", която е твърде голяма, за да се обясни с "обикновено забравяне".
- Нито едно от горните състояния не се дължи на прякото физиологично въздействие на дадено вещество или на общо заболяване.
В Международната класификация на болестите-10 (МКБ-10) се използва терминът множествено разстройство на личността вместо дисоциативно разстройство на идентичността. Тя класифицира DID в раздел F44.8, "Други дисоциативни разстройства".
Причини
Съществуват две основни идеи за причините за ИДП, но все още има разногласия относно това коя от тях е правилна. Моделът на травмата гласи, че ДИД се причинява от родители или семейство, които малтретират или пренебрегват децата си. Някои от тези деца отричат насилието или се преструват, че то се случва на някой друг, и това в крайна сметка се превръща в различна идентичност или промяна. Повечето хора, диагностицирани с ДИД, казват, че си спомнят, че са били малтретирани от родителите си или от други лица, които се грижат за тях, когато са били деца. Когато ги питат за детството им, пациентите с ДИД по-често казват, че са били малтретирани или пренебрегвани, отколкото хората с други диагнози. Въпреки това идеята, че ДИД се развива в детството, се оспорва, тъй като детските спомени не са много надеждни и не е ясно дали малтретирането действително се е случило. Въпреки че ДИД е диагностицирана при деца, има основания да се смята, че диагнозата се дължи по-скоро на влиянието на родители и лекари, отколкото на злоупотреба. Няма достатъчно добри научни доказателства за ДИД в детска възраст, за да сме сигурни, че ДИД действително се дължи на злоупотреба или на нещо друго.
Ятрогенният или социокогнитивният модел (SCM) на DID гласи, че той се създава по време на психотерапия, когато терапевтът създава фалшиви спомени и пациентите се убеждават, че имат множество личности. Някои пациенти може да са по-склонни да развият ДИД при тези обстоятелства, тъй като те естествено са по-склонни да приемат, че терапевтите им са прави за ДИД. Поддръжниците на SCM също така смятат, че пациентите са виждали DID във филми и книги и това им показва как трябва да се държат хората с DID, което ги улеснява да променят поведението си, когато се предполага, че са нова промяна. Те казват също, че критериите, използвани от DSM, са неясни, което затруднява постигането на съгласие дали пациентът има DID или друга диагноза.
Според средната позиция травмата може да промени начина, по който мозъкът запомня нещата, което улеснява запомнянето на неща, които всъщност не са се случили. Предполага се също така, че ранната травма може да направи децата по-склонни да използват въображението си, за да се преструват, че насилието или други болезнени ситуации не се случват, и ако те започнат терапия, когато са по-големи, за терапевтите е по-лесно да ги убедят, че имат ДИД.
Лечение
Не съществува научно доказан подход за лечение, който да е ефективен. Повечето терапевти, които лекуват пациенти с DID, използват няколко различни подхода. Терапията обикновено продължава няколко години и не винаги дава резултат. Някои терапевти се опитват да намалят или премахнат алтерите, така че пациентът да има само една личност, докато други не го правят. ISSTD препоръчва първо да се подобри способността на пациента да се справя със симптомите и да води по-нормален живот, а след това да се опита да се справи с травматичните спомени. Последната стъпка е обединяването на всички личности, така че пациентът да има достъп до всичките си спомени.
Прогноза
Понякога пациентите с DID се подобряват без никаква помощ, но това не е често срещано явление. Пациентите с повече диагнози, отколкото само DID, често се нуждаят от повече време, за да се подобрят.
Епидемиология
Не са провеждани широкомащабни проучвания, за да се установи колко често се среща DID. Според ISSTD DID се среща в 1 до 3 % от общото население и в 1 до 5 % от групите пациенти в болниците. ДИД се среща по-често при жените, отколкото при мъжете, но това може да се дължи на факта, че мъжете с ДИД се изпращат в затвора вместо в болници. Броят на хората, диагностицирани с ДИД, се е увеличил от около 200 през 1970 г. до около 20 000 през 90-те години на миналия век. Според ISSTD това се дължи на факта, че лекарите не са били обучени или не са имали опит да разпознават ДИД. Вместо това те са диагностицирали хора с депресия, посттравматично стресово разстройство или гранично личностно разстройство. Хората, които подкрепят ССМД, казват, че увеличаването на броя на диагнозите се дължи на това, че малък брой лекари са поставили диагноза на голям брой хора и че голям брой терапевти са започнали да използват видове психотерапия, които карат хората да мислят, че имат ДИД.
История и култура
Преди 1900 г. се е смятало, че DID се причинява от духове или призраци, които контролират поведението на хората. Първият случай на ДИД, описан в медицината, е през 1646 г. от швейцарския лекар Парацелз. До 70-те години на ХХ век ДИД е много рядко срещано явление. Между 1980 г. и 1990 г. броят на случаите, описани в медицината, нараства от около 200 на повече от 20 000. През 1994 г. е публикувано четвъртото издание на DSM, което променя наименованието от "множествено разстройство на личността" на "дисоциативно разстройство на идентичността". DSM променя и начина на диагностициране на DID. През същия период са написани много научни статии за DID, въпреки че след 1995 г. броят на статиите, публикувани всяка година, намалява. Днес научните изследвания върху ДИД са малко.
Въпреки че ДИД е много рядко срещано явление, има много книги, пиеси и филми за хора с ДИД. През 1886 г. Робърт Луис Стивънсън публикува кратката книга "Странният случай с д-р Джекил и г-н Хайд", която е много популярна. По-късно хората смятат, че д-р Джекил и г-н Хайд са примери за хора с ДИД. През 1957 г. е заснет филмът "Трите лица на Ева" за жена с ДИД. През 1973 г. е публикувана популярната книга "Сибил" за жена с ДИД. През 1976 г. по нея е направен филм, а през 2007 г. - втори. Проучване, направено през 2001 г. сред американски и канадски психиатри, установява, че има много разногласия и скептицизъм относно диагностицирането на ДИД и дали диагнозата се основава на достатъчно качествена наука.
Книгата "Странният случай с д-р Джекил и мистър Хайд" разказва за човек с "раздвоение на личността", а по-късно се превръща в история, която хората свързват с ДИД.
DID в правната система
Адвокатите и лекарите, които работят със закона, също смятат, че DID е много противоречив. От 90-те години на миналия век насам ДИД се среща все по-често в съдилищата. Хората се опитват да избегнат влизането в затвора за такива престъпления като убийство и серийно изнасилване, като твърдят, че имат ДИД, а адвокатите и съдиите са загрижени за хората, които се преструват, че имат ДИД, за да избегнат влизането в затвора. За пръв път това се случва през 1976 г. и оттогава повечето хора, които извършват престъпления, твърдят, че причината за това е ДИД, влизат в затвора.
Въпроси и отговори
Въпрос: Какво представлява дисоциативното разстройство на личността (ДРЛ)?
О: Дисоциативното разстройство на личността (ДРЛ) е психично разстройство, при което човек проявява две или повече "идентичности" или "състояния на личността" и се държи по различен начин в зависимост от това коя идентичност го контролира.
В: Как се е наричало преди това DID?
О: Преди това DID се е наричало множествено разстройство на личността (MPD).
В: Къде в наръчника за психиатрични диагнози е включено DID?
О: DID е включено в наръчника за психиатрична диагностика DSM IV.
В: Защо DID е едно от най-противоречивите психични разстройства?
О.: Психичното разстройство е едно от най-противоречивите психични разстройства, защото хората не са съгласни с причините за него.
В: Кои са основните симптоми на DID?
О.: Основните симптоми на ДИД са, че човек проявява две или повече "идентичности" или "състояния на личността" и забравя важни, лични неща, които хората обикновено не забравят.
В: При какви обстоятелства не се поставя диагноза DID?
О: Лицето не се диагностицира с ДИД, ако симптомите са причинени от наркотици, болест или (при децата) от преструване, че играят с въображаеми приятели.
В: Какви други разстройства се диагностицират при повечето пациенти с DID?
О: Повечето пациенти с DID са диагностицирани и с други психични разстройства.
обискирам