Менструална мигрена — дефиниция, симптоми, причини и лечение

Терминът менструална мигрена (наричан също катаменна мигрена) описва два свързани, но различни клинични типа: истинска менструална мигрена и мигрена, свързана с менструацията. Около 7–14 % от жените имат мигрена само по време на менструация — това е т.нар. истинска менструална мигрена. Повечето жени с мигрена имат пристъпи през целия менструален цикъл, но броят и интензитетът им се увеличават перименструално; тези случаи се означават като свързани с менструацията или предизвикани от менструацията мигрени.

Интересно е, че доскоро се предполагаше, че общото лечението на мигрената ще бъде еднакво ефективно и при менструалната форма. На практика обаче менструалната мигрена обикновено се повлиява по-трудно от терапията и затова понякога се разглежда като отделно заболяване. През 2008 г. за менструалната мигрена са въведени отделни кодове в МКБ-9 (346.4–346.43), отделящи я от другите видове мигрена.

Епидемиология: приблизително 40 % от жените и 20 % от мъжете ще имат мигрена в някакъв момент от живота си; повечето получават първия пристъп преди 35-годишна възраст. Свързаната с менструалния цикъл мигрена се среща при повече от 50 % от жените с мигренозно главоболие.

Как протича и какви са характерните симптоми

• Пристъпите при менструална мигрена обикновено продължават по-дълго и са по-интензивни в сравнение с други мигренозни пристъпи [Pinkerman and Holroyd, 2010].
• Често тези пристъпи са без аура, но случаи с аура са докладвани (напр. през 2012 г.), така че аурата не е напълно изключена. Аура представлява преходни неврологични симптоми (най-често зрителни), които могат да засегнат и усещането за докосване, двигателния контрол или говор.
• Типични симптоми: силна пулсираща или тежестна болка в едната или двете страни на главата, гадене, повръщане, свръхчувствителност към светлина (фотофобия) и звук (фонофобия), ограничаване на ежедневните дейности.
• Времево свързване: атаките обикновено се появяват перименструално — в периода от 2 дни преди до 3 дни след началото на менструацията; при диагнозата често се изисква поне два сходни епизода в рамките на три последователни менструални цикъла.

Причини и механизъм

• Най-важният провокиращ фактор е рязкото падане на нивото на естрогените непосредствено преди менструацията (естрогенова „отдръпване“). Това може да променя неврохимията в мозъка и да повлияе на болката.
• Простагландините от маточния ендометриум също могат да допринасят за болката и гаденето по време на менструация.
• Генетична предразположеност и други тригери (стрес, недоспиване, промяна в хранене или алкохол, атмосферни фактори) често играят роля.

Диагноза

• Диагнозата се поставя на база клинична история и съответствие на времето на пристъпите с менструалния цикъл. Воденето на таблица/дневник за главоболието (включително дати на менструация и интензитет/симптоми на болката) е много полезно.
• Според международни критерии (ICHD) за менструална мигрена е важно повтаряне на пристъпите перименструално в повечето менструации (напр. в поне 2 от 3 поредни цикъла).
• Ако има съмнение за вторична причина (напр. внезапно много тежко главоболие, прогресиращи неврологични симптоми) се назначават допълнителни изследвания и неврологична оценка.

Лечение и управление

Подходът към менструалната мигрена включва спешно лечение на пристъпите, краткотрайна перициклична профилактика (при редовни, предвидими пристъпи) и дългосрочна профилактика, когато е необходимо. Всички мерки трябва да се обсъдят индивидуално с лекар.

• Спешно/симптоматично лечение: стандартните средства за мигрена — обезболяващи (NSAIDs като напроксен, ибупрофен, диклофенак), антиеметици за гадене и специфични мигренови лекарства (триптани). При менструална мигрена някои триптани (напр. фроватриптан) показват добра ефективност при краткосрочна употреба в перименструалния период.
• Перициклична (краткотрайна) профилактика: за жени с предвидими, тежки менструални пристъпи лекарят може да предпише кратък цикъл от лекарство (триптани или висока доза NSAID) в периода около менструацията (напр. 5–7 дни). Това е специфичен подход за менструална форма.
• Хормонална терапия: комбинираните контрацептиви, постоянно приемане на хормони (без прекъсване) или добавяне на естроген през перименструалния период (трансдермален пластир или гел) може да намали честотата на естрогеновото „отдръпване“ и да предотврати пристъпите при някои жени. Това решение се взема индивидуално, като се оценяват рисковете и ползите (напр. тромботичен риск при комбинирани ОК).
• Дългосрочна профилактика: при чести и инвалидизиращи пристъпи могат да се използват стандартни профилактични средства за мигрена — бета-блокери, антиконвулсанти (напр. топирамат, валпроат — с внимание при планирана бременност), амитриптилин и др.
• Нефармакологични мерки: редовен сън, овладяване на стреса, ограничаване на познати тригери, хидратация, редовно хранене, физическа активност, лед/топлина локално и релаксационни техники могат да намалят честотата и интензитета на пристъпите.

Специални съображения

• Бременност и кърмене: терапията и изборът на медикаменти трябва да се обсъдят с акушер/гинеколог и невролог. Някои лекарства са противопоказани или непрепоръчителни при бременност.
• Контрол при употреба на контрацептиви: при жени с мигрена с аура комбинираните орални контрацептиви могат да повишат риска от инсулт — това изисква внимателна оценка на риска и обсъждане с лекар.

Кога да потърсите лекар незабавно

• много внезапно и силно главоболие (нещо като „удар в главата“),
• нови или прогресиращи неврологични симптоми (отслабване, проблеми с говоренето, зрителни промени, изпусания),
• главоболие, придружено от висока температура и втвърдяване на врата,
• ако често се налага спешно лечение или болката пречи на нормалния живот — доброто управление изисква медицинска намеса.

Практически съвети

• Водете дневник на главоболието, за да установите връзката с менструалния цикъл и да подпомогнете диагнозата.
• Обсъдете с лекар възможностите за краткотрайна профилактика при прогнозируеми пристъпи и риска/ползата от хормонална терапия.
• Опитайте комбинация от фармакологични и немедикаментозни мерки за най-добър контрол.

Менструалната мигрена е често срещан и често трудно лекуем вариант на мигрената. Въпреки това съвременните подходи — индивидуализирана комбинация от средства за облекчаване на пристъпите, краткотрайна профилактика в перименструалния период и при необходимост дългосрочна профилактика или хормонална корекция — дават възможност за ефективно управление и подобряване на качеството на живот.

Симптоми

Предупредителни симптоми

Предупредителните симптоми, наричани още продромални симптоми, често се появяват преди мигренозния пристъп.

• Сънливост
• Умора
• Депресия (чувство на тъга), еуфория (чувство на голяма радост) или раздразнителност
• Безпокойство
• Прекомерно (твърде много) прозяване
• Желание за храна, особено за сладки или солени храни, или загуба на апетит
• Повишена жажда
• Диария
• Гадене
• Подуване на корема: организмът задържа (задържа) твърде много вода
• Скованост на врата
• Разговорливост (твърде много говорене)
• Чувство на замаяност
• Болки и спазми в матката

Симптоми на главоболие

Ударно пулсиращо главоболие с болка от едната страна на главата (едностранно). Страната на главата, която изпитва болка, се променя от едно главоболие към друго.

 
Това е блистерна опаковка от противозачатъчни таблетки Levlen®ED. Тези таблетки съдържат етинилоестрадиол, един от трите вида на хормона естроген. Спирането на употребата на таблетките води до понижаване на нивата на естроген в организма на жената; това може да причини менструална мигрена при някои жени.  

Диагноза

Класификация на Международното дружество по главоболие за чиста менструална мигрена и свързана с менструацията мигрена

A1.1.1 Чиста менструална мигрена без аура Симптоми на този вид мигрена: А. Пристъпи при жена в менструация, които имат същите симптоми като тези на "1.1 Мигрена без аура" Б. Пристъпите се появяват само на ден 1 ± 2 (т.е.: дни +2 до -3) от менструацията в поне два от три менструални цикъла и по никое друго време от цикъла. В.Менструалният цикъл е периодът от време между менструациите на жената. Цикълът започва от началото на една менструация и завършва в началото на следващата. Един цикъл обикновено е с продължителност 28 дни.  Забележки:  1. Първият ден от менструацията е ден 1, а денят преди него е ден -1; няма ден 0. 2. За да има Чиста менструална мигрена, менструация тук означава, когато се случи нормално кървене в нормален менструален цикъл или когато жената спре да приема хормони, като противозачатъчни хапчета. A1.1.2 Свързана с менструация мигрена без аура Симптоми на този вид мигрена: А. Пристъпи при жена в менструация, които имат същите симптоми като тези на "1.1 Мигрена без аура" Б. Пристъпите се появяват на ден 1 ± 2 (т.е.: дни -2 до +3) от менструацията в поне два от три менструални цикъла плюс в други периоди от цикъла Бележки:  1. Първият ден от менструацията е ден 1, а денят преди него е ден -1; няма ден 0. 2. За да има менструално-свързана мигрена без аура, менструация тук означава, когато се появи нормално кървене в нормален менструален цикъл или когато жената спре да приема хормони, като противозачатъчни хапчета адаптирано от Международното дружество по главоболие

Диагнозата на менструалната мигрена се поставя, като се следи кога се появяват мигрените за период от поне три месеца. Свързаните с менструацията мигренозни пристъпи обикновено се появяват между 2 дни преди и 3 дни след началото на менструацията в поне 2 от 3 последователни менструални цикъла (периоди). Чистата менструална мигрена и свързаната с менструацията мигрена са мигрени без аура с един изключително рядък случай с аура, докладван през 2012 г.

Инструментът за оценка на менструалната мигрена (MMAT) е прост въпросник с три въпроса, който е показал, че е доста точен при диагностицирането на менструалната мигрена (Tepper SJ, 2008). Трите въпроса са:

1. Появяват ли се мигрени в периода от 2 дни преди началото на менструацията на жената до третия ден след началото на менструацията. И случва ли се това през повечето месеци.
2. Дали главоболието, което се появява през това време, става много силно.
3. Има ли жената фотофобия, която се проявява, когато поради медицински проблем светлината смущава очите на човека.

Отговорът на първия въпрос трябва да е "да" и да има поне един отговор "да" на въпрос 2 или 3.

За да следите по кое време на месеца се появяват мигрените, е полезно да използвате дневник на главоболието. Човек използва дневника на главоболието, за да записва информация за главоболието си, например кога е започнало, какви симптоми е имало, колко силна е била болката и т.н.

 
Пример за дневник на главоболието. Воденето на дневник на главоболието може да бъде много полезно при диагностицирането на мигренозното главоболие и при управлението на лечението му.  

Съпътстващи заболявания

Често наличието на едно заболяване увеличава вероятността човек да има и едно или повече други медицински или психиатрични разстройства. Тези други разстройства са "съпътстващи разстройства" или "съпътстващи заболявания". Съществуват различни съпътстващи медицински и психиатрични състояния, свързани с мигрената. Лечението и прогнозата (дали дадено заболяване се подобрява, влошава или остава същото с течение на времето) на мигрената се влияят от съпътстващите разстройства, които може да са налице, и/или от вероятността да се получат съпътстващи разстройства.

Астма

Предменструална астма (ПМА): когато симптомите на астмата се влошават по време на предменструалния период. Това състояние може да засегне до 40% от жените, страдащи от астма. За да бъде поставена диагноза PMA, е необходимо да се снеме подробна анамнеза за времето на менструалния цикъл, както и за симптомите на астма и за пиковия експираторен дебит (PMA може да доведе до понижаване на PEF в предменструалния период). За поставяне на диагнозата е полезно да се води дневник на симптомите и на пиковия експираторен дебит (PEF).

Болест на Рейно: представлява нарушение на кръвообращението, при което по-малките артерии, които кръвоснабдяват крайниците - най-често ръцете, но може да засегне и пръстите на краката, върха на носа и ушите - се стесняват, което намалява притока на кръв. Това води до изтръпване на крайниците и до понижаване на температурата им спрямо основната телесна температура. Може да бъде предизвикано от излагане на стрес и студ.

Епилепсия

Фибромиалгия

Съпътстващи психиатрични състояния

Голямо депресивно разстройство

Тревожност

Биполярно разстройство

 

При мигрена има по-голям риск от едно или повече други медицински и/или психиатрични разстройства; тези други разстройства са коморбидни за мигрената. Диаграмата показва някои от основните съпътстващи заболявания.  

Превенция

Съществуват лечения, които се използват при менструални мигрени и които в някои случаи могат да намалят броя на случаите и силата на мигрената. Този вид лечение се нарича профилактична терапия и се използва в перименструалния период, т.е. във времето между менструациите.

Профилактичното лечение на менструалната мигрена трябва да се опита за поне 3 менструални цикъла, за да се види дали този вид лечение действа, преди да се спре. Използваните лекарства могат да включват:

• НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства):

1. Напраксен натрий, като Aleve

• Бета-блокери - като пропранолол, надолол, атенолол и метопролол

• Трицикличните антидепресанти (ТСА) и други видове антидепресанти често се използват за профилактика на мигрената. Те включват амитриптилин, нортриптилин и доксепин.

 
Естрадиолов трасдермален пластир. Естрадиолът е един от трите вида естроген. Този пластир се носи върху кожата и естрадиолът навлиза в организма през кожата.  

Въпроси и отговори

В: Какво представлява менструалната мигрена?

В: По какво се различава менструалната мигрена от другите видове мигрена?

Въпрос: Колко често срещана е свързаната с менструацията мигрена?

В: Има ли някакви разлики между обикновените и менструалните пристъпи на мигрена?

Въпрос: Колко хора получават мигрена в даден момент от живота си?

В: Какво причинява менструалната мигрена?

Търсене по буква