Варфарин (Coumadin) — антикоагулант: действие, употреба и рискове

Варфарин (Coumadin) — как действа антикоагулантът, приложението при тромбоза, проследяване на терапията и ключовите рискове и странични ефекти за безопасно лечение.

Варфарин (или търговско наименование Coumadin)) е антикоагулант, използван за предотвратяване и лечение на тромботични състояния. Обратно на някои описания, той е предимно мастноразтворимо съединение, а не водоразтворимо. Варфаринът предотвратява съсирването на кръвта чрез инхибиране на витамин K-зависимите коагулационни фактори (II, VII, IX и X), като намалява тяхната продукция в черния дроб. Поради това лекарството се нарича "антикоагулант". На високи дози същото вещество се използва като силна отрова за плъхове — концентрираната експозиция може да предизвика тежко вътрешно кървене и смърт.

В много ниски дози варфарин се прилага за предотвратяване на тромбоза и за намаляване на риска от сърдечни пристъпи, инсулти и белодробна емболия при подходящи пациенти. Степента на антикоагулация се проследява чрез кръвни изследвания.

Как действа варфарин

Механизъм: Варфарин блокира ензима витамин K епоксид редуктаза (VKOR), което води до понижена активност и намалено производство на витамин K-зависимите фактори II, VII, IX и X и на протеини C и S. Пълният антикоагулантен ефект настъпва постепенно — заради вече съществуващите циркулиращи фактори промяната в клиничния ефект може да се види след няколко дни.

Кога се предписва

• Лечение и профилактика на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕЛ).
• Профилактика на тромботични усложнения при предсърдно мъждене (афибрилация) и при наличие на механични сърдечни клапи.
• Други състояния според клиничната преценка на лекаря.

Проследяване и целеви стойности

INR (International Normalized Ratio) е стандартният тест за проследяване на ефекта на варфарина. Често използвани целеви диапазони:

• INR 2.0–3.0 — най-често за лечение и профилактика при ДВТ/БЕЛ и при предсърдно мъждене.
• INR 2.5–3.5 — при някои пациенти с механични сърдечни клапи (особено митрални).

Честотата на контролните изследвания зависи от стабилността на INR и фазата на лечението: често — седмично в началото или при промяна на дозата, след това може да се удължи до на всеки 4 седмици или според указанията на лекаря.

Дозиране и особености

• Дозата се индивидуализира — влияят възраст, телесно тегло, хранене, други медикаменти и генетични особености.
• Ефектът се забавя и при спиране на терапията, тъй като вече синтезираните фактори имат различен полуживот.
• Висока вариабилност между пациентите — варфарин има тесен терапевтичен диапазон.

Взаимодействия и хранене

Варфаринът взаимодейства с множество лекарства, хранителни добавки и храни. Някои взаимодействия повишават риска от кървене (увеличават INR), други намаляват ефекта (понижават INR).

• Лекарства, които могат да повишат INR: антибиотици (напр. някои макролиди, флуорохинолони), антифунгални (азоли), антибиотици, аміодарон, някои антидепресанти и други.
• Лекарства и състояния, които могат да намалят ефекта: лекарства, които индуктират чернодробни ензими (напр. рифампицин, фенитоин), повишен прием на витамин K.
• Храни богати на витамин K (зеле, спанак, броколи, зелена салата и др.) могат да намалят ефекта на варфарина — важно е да има стабилно и предвидимо потребление, а не внезапни големи промени в диетата.
• Алкохолът и някои билкови добавки (напр. жълт кантарион, гинко, чесън при големи дози) могат да повлияят на терапията.

Важно: винаги уведомявайте лекаря и фармацевта за всички лекарства и добавки, които приемате.

Рискове и странични ефекти

• Най-сериозният риск е кървенето — от лесно образуващи се синини и носови кървения до опасни вътрешни кръвоизливи (в мозъка, стомашно-чревния тракт и др.).
• Други нежелани реакции: алергични кожни реакции, некробиоза при кожата (редко), повишена честота на падания и травми при възрастни.
• Висок риск при по-възрастни пациенти, хора с нарушена чернодробна функция, бъбречна недостатъчност или за тези на едновременна терапия с лекарства, които повишават кървенето.

Лечение при кървене и спиране на терапия

• При леко повишен INR без кървене често се коригира дозата и се повтаря тестът.
• При активно или тежко кървене — спиране на варфарина и бърза корекция: витамин K (орален или венозен), при животозастрашаващо кървене — протромбин комплексен концентрат (PCC) или прясно замразена плазма (FFP) според клиничната ситуация.
• Планирани оперативни интервенции изискват предварителна консултация за преустановяване и/или премостване (bridging) с нискомолекулен хепарин при определени пациенти.

Специални ситуации

• Бременност: Варфарин преминава през плацентата и е тератогенен (особено през първия триместър) — обикновено не се използва при бременни. При нужда от антикоагулация през бременността се предпочитат нискомолекулни хепарини или други варианти, според риска и указанията на специалист.
• Кърмене: Варфарин се счита за съвместим с кърмене, тъй като не преминава значимо в кърмата, но винаги е нужна консултация с лекар.

Генетични и други фактори

Генетични варианти в гените VKORC1 и CYP2C9 могат да повлияят на реакцията към варфарин и изискваната доза. Поради това при някои пациенти се извършва генетично тестване или по-често проследяване при начална терапия.

Съвети за пациенти

• Редовно правете INR тестове според указанията на лекаря.
• Носете информация, че приемате варфарин (картичка, медицински бранди или приложение) — това е важно при спешности и хирургични процедури.
• Избягвайте внезапни промени в диетата и информирайте лекаря при промяна на други медикаменти или започване на добавки.
• При признаци на сериозно кървене (кръв в изпражнения/урина, повръщане на кръв, необичайно силни или продължителни носови кървения, силно главоболие, замайване, загуба на съзнание) потърсете незабавна медицинска помощ.
• Ако пропуснете доза, консултирайте се с вашия лекар или фармацевт за конкретни инструкции; не удвоявайте дозата без указание.

Заключение: Варфарин е ефективен и широко използван антикоагулант, но изисква внимателен контрол поради тесния терапевтичен диапазон, многото взаимодействия и риск от кървене. Лечението трябва да бъде проследявано от лекар, а пациентът да бъде добре информиран и да съобщава за всички промени в лекарствата, диетата или здравословното си състояние.

Търсене по буква