Катастрофата в Тенерифе (27.03.1977) — сблъсък на Boeing 747, 583 загинали

Катастрофата в Тенерифе (27.03.1977) — трагичен сблъсък на два Boeing 747, 583 загинали. Причини, човешки грешки и уроци от най-тежката авиокатастрофа.

Катастрофата на летище Тенерифе се случва на 27 март 1977 г., когато два самолета Boeing 747 — KLM Flight 4805 и Pan Am Flight 1736 — се сблъскват на земята на летище Лос Родеос (сега летище Тенерифе Север). При тази катастрофа загиват общо 583 души, което я прави най-тежката авиационна катастрофа в историята до момента. Около 61 души оцеляват.

Обстоятелства и ход на инцидента

Двата полета са били пренасочени към летището в Лос Родеос от летище Гран Канария поради терористична заплаха. В резултат на това на паркинга и таксирането възниква голямо претоварване от самолети, а работата на летището е допълнително усложнена от ограничените възможности на инфраструктурата.

В късните часове на 27 март, при силна мъгла и намалена видимост, Pan Am е таксирал по пистата, за да се подготви за излитане, а KLM е застанал в позиция за излитане. По време на маневрите за излитане възникват неразбирания в комуникацията между екипажа на KLM, диспечера и екипажа на Pan Am. В крайна сметка командирът на полета на KLM дава команда за ускорение и започва рулеж за излитане, в резултат на което се сблъсква с обекта — самолета на Pan Am, който все още се намира на пистата и не е излязъл от нея поради мъгла и объркване при навигацията по наземните пътища.

Причини и фактори, довели до катастрофата

Разследването установява, че причините са комплексни и включват както човешки, така и технически и организационни фактори:

• Неразбрана и неясна комуникация: използвана е непълна или нестрого стандартна фразеология при радиоколонията. Отчетен е момент на нееднозначна фразация — част от изказванията на командирa на KLM и диспечера са били интерпретирани различно от различните страни.
• Решение на пилота да излети: командирът на KLM е предприел ускорено действие за излитане, въпреки че не е получил ясен и официален разрешителен сигнал за излитане от диспетчера. В първоначалния текст вече се спомена, че причината частично е желанието му да се върне в Амстердам — този фактор на времево напрежение и търсене на възможност за незабавно излитане допринася за вземане на рисковано решение.
• Липса на наземен радар: на летището по това време не е имало работещ наземен радар, затова диспечерите не са имали възможност визуално да проследят позицията на двата самолета при намалена видимост.
• Густата мъгла: силната мъгла значително е намалила видимостта на пистата — пилотите не са могли да видят един друг или да оценят точно дали пистата е чиста. Заради това двата екипажа се виждат визуално едва в много късен етап, когато вече е било твърде късно за избягване на сблъсъка.
• Натовареност на летището и оперативни затруднения: множество пренасочени полети, ограничени места за паркиране и объркани движения на земята повишават риска от грешки и сблъсъци.
• Човешки фактори и управленски проблеми: разследването подчертава влиянието на стреса, възможната умора и авторитетното поведение в пилотската кабина при вземане на решения. Това води до недостатъчно използване на принципите на ефективна комуникация между членовете на екипажа.

Жертви и оцелели

От общо 644 души на борда на двата самолета загиват 583. Оцеляват около 61 души — по-голямата част от тях са пасажери и екипаж на полета на Pan Am, които са успели да евакуират частично самолета след удара. Загубите се дължат на силния взрив и последвалите пожари, както и на затруднената евакуация при лошите условия на видимост и бедстващите обстоятелства.

Разследване и последствия

Международно разследване на инцидента установява, че причините са комбинирани и показват нуждата от системни промени в авиацията. Констатациите довеждат до редица важни промени в правилата и практиките в целия авиационен сектор:

• Строго стандартизиране на радио-фразеологията и изискване за точен повторен прочит на разрешенията (readback), за да няма двусмислие в разбирателството между пилоти и диспечери.
• Широко въвеждане на обучение по Crew Resource Management (CRM) — програми за подобряване на комуникацията, сътрудничеството и управлението на човешките ресурси в кабината.
• По-строги правила за таксуване и ползване на пистите, подобрени процедури за работа при намалена видимост и по-добро маркиране и осветление на наземните пътища.
• Нарастване на инсталирането на наземен радар и други средства за наблюдение на движението по земята в големите летища.
• По-късно — масово въвеждане на системи за предупреждение за сблъсък в полет (TCAS) и технологии за намаляване на риска от инциденти поради човешка грешка.
• Повишени изисквания към английския език и стандарта за комуникация между международни екипажи и диспечери.

Значение и памет

Катастрофата в Тенерифе остава като мрачна отправна точка за международната авиация — трагедия, която показа как върху една катастрофа се преплитат много фактори: човешки решения, лоши климатични условия, ограничения в инфраструктурата и липса на строго приложение на стандарти. Уроците от нея доведоха до значителни промени в безопасността, които са спасили хиляди животи в последствие.

В памет на жертвите и в името на подобряване на безопасността продължават анализите и обучението, а авиационната общност често цитира този случай като пример за необходимостта от ясна комуникация, процедури и принципи за работа в екип.

Въпроси и отговори

В: Коя е датата на катастрофата на летището в Тенерифе?

В: Колко души са загинали при катастрофата?

В: Какво е причинило катастрофата?

Въпрос: Имало ли е летище "Тенерифе Норт" наземни радари по това време?

В: Ако нямаше мъгла, щяха ли да се видят преди излитането?

В: Смята ли се, че това е една от най-тежките катастрофи в историята на авиацията?

Търсене по буква